WEB予約 ‐ 水戸の歯医者「古木歯科医院」

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ご来院の際にもご記入いただけますので不明箇所があれば空欄でも構いません。

お口以外の健康状態はいかがですか	良好普通悪い
今までに大きな病気をしたことはありますか？	はいいいえ心臓病腎臓病肝臓病高血圧低血圧その他
かかりつけの病院または通院中の病院はありますか	ないある
薬を飲んでいますか	ないある
妊娠していますか(女性の方)	はいいいえ
骨粗しょう症ですか	はいいいえ
アレルギーはありますか	ないある
1日に何回歯を磨きますか	朝昼夜
タバコを吸いますか	吸わない吸う以前吸っていた
歯の麻酔・抜歯で具合が悪くなったことはありますか	ない血が止まりにくかった貧血が起こった調子が悪くなった痛みが続いた熱が出た
今回の治療について	悪いところは全部治したい痛い(気になる所)のみで良い
その他治療などで気になること